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    河池市城镇职工医疗双保险工作实施方案 (试行)

    ?#25913;浚?/span>河池社保新政策  作者:瑞方人力  时间:2018-05-22

    河池市城镇职工医疗双保险工作实施方案 (试行)为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》及《广西壮族自治区人力?#35797;?#21644;社会保障事业发展“十三五”规划

      为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》及《广西壮族自治区人力?#35797;?#21644;社会保障事业发展“十三五”规划》精神,逐步健全和完善我市医疗保障体系,提高医疗保障水平,经市四届人民政府第10次常务会议审议,决定开展河池市职工医疗双保险工作。为确保工作顺利实施,特制定本方案。

      一、工作目标

      在城镇职工基本医疗保障的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,引入商业保险补充基本医疗保险,对职工因患病住院产生的高额医疗费按比例给予二次报销,进一?#25945;?#39640;职工医疗保障水平,减轻参保人员医疗费用负担。

      二、筹资机制

      (一)筹资标准

      根据我市基本医疗保险筹资能力、医疗消费水平及医疗保险补偿水平等因素,科学合理确定城镇职工医疗双保险的筹资标准。经测算,2017年城镇职工医疗双保险人均筹资标准控制在90元至95元之间。今后,根据经济社会发展水?#20581;?#21307;疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平和医疗双保险保障水平等,可对筹资水平作?#23454;?#35843;整。

      (二)资金来源

      城镇职工医疗双保险投保资金从城镇职工大病医疗统筹基金中筹集,不增加参保人员和财政负担。

      (三)统筹层次

      为提高抗风险能力,城镇职工医疗双保险实行市级统筹,统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程,由商业保险机构负责承办。

      三、保障内容

      (一)保障对象

      城镇职工医疗双保险的保障对象为参加河池市城镇职工基本医疗保险并按规定及时足额缴纳城镇职工大病医疗统筹费的参保人员。

      (二)起付线确定

      城镇职工医疗双保险起付标准以我市上年度城镇单位在岗职工平均工资为参考依据,综合城镇职工医疗消费水平和医疗消费实际情况等因素,确定我市2017年城镇职工医疗双保险费用报销起付线为5000元。

      (三)保障范围及水平

      参保人员单次住院发生的医疗费用,按政策规定享受相关医疗保险待遇后,个人负担的全部医疗费,包括自付费用和自费费用(自付费用是指在医保目录内按比例报销后剩余的费用,自费费用是指医保目录外个人自费的费用),超出起付线的费用,纳入城镇职工医疗双保险报销范围,由商业保险机构按一定的赔付比例给予二次报销。被保险人单次住院报销最高支付限额为起付线的6倍(即30000元);年度内累计最高支付限额为300000元。赔付具体比例如下:

      城镇职工医疗双保险报销比例表定点医疗机构 医保目录范围内费用

      (即个人自付费用) 医保目录范围外费用

      (即个人自费费用) 市内 70% 20% 市外自治区内 40% 20% 自治区外 35% 15%

      1.参保人?#21271;?#38144;所得的各项医疗费补偿总金额不能超过其实际发生的医疗费用。

      2.参保人员需转外治疗的,按转外就医管理办法经市或县(市、区)社会保险经办机构批准并办理转院?#20013;?#30340;,享受城镇职工医疗双保险待遇。

      3.参保人员跨年度住院的,以出院时间为准,其发生医疗费用全部计入出院日期所在保险年度的城镇职工医疗双保险赔付范围。

      四、支付方式

      (一)资金支付

      城镇职工医疗双保险资金一年分2次拨付,由社会保险经办机构按照城镇职工医疗双保险合同约定,及时、足额向商业保险机构拨付医疗双保险保费,原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金由市人力?#35797;?#31038;会保障?#32844;?#35268;定程序拨付。

      (二)结算方式

      商业保险机构应?#21171;?#21407;有的医保信息系统建立城镇职工医疗双保险结算信息系?#24120;?#19982;相关部门交换和共享医疗双保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,实?#20013;?#24687;系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计?#27835;?#31561;功能,优化服务流程、简化报销?#20013;?#23454;现参保人员在统筹区内定点医疗机构就医出院时医疗费用即时结报,确保参保人员方便、及时享受待遇。

      在统筹区外(自治区内和自治区外)就医出院时医疗费用未实现即时结算服务的,由商业保险机构通过系统对接,在经办网点同时提供即时结算服务,完成城镇职工医疗双保险补偿的结报。

      (三)风险调节机制

      城镇职工医疗双保险遵循收支平衡,保本微利的原则,建立风险调节机制。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(不高于医疗双保险保费总额的4%)后,盈利率或亏损率控制在2% 以内。综合管理成本包括城镇职工医疗双保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励?#30830;?#29992;。

      1.盈利分配办法。盈利?#24066;?#20110;和等于目标值?#20445;?#30408;利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还城镇职工大病医疗统筹基金。

      2.亏损分担办法。亏损?#24066;?#20110;和等于目标值?#20445;?#32463;市人力?#35797;?#21644;社会保障、财政部门综合评估后符合城镇职工医疗双保险政策支付范围的,由商业保险机构和城镇职工大病医疗统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分,全部由商业保险机构承担。

      五、确定承办机构

      城镇职工医疗双保险通过政府采购方式确定一家商业保险机构或一个联合体为承办机构,由市人力?#35797;?#21644;社会保障局、市财政局组织实施。

      市人力?#35797;?#21644;社会保障局、中标商业保险机构根据招投标结果,签订城镇职工医疗双保险专项合同,明确双方的权利和责任。为保证政策的平稳?#20013;?#23454;行,合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方均有权提前终止或解除合同,并依法追究责任。

      六、实施步骤与时间

      第一阶段:制定方案

      。2017年4月底前出台城镇职工医疗双保险工作实施方案,明确起付线、筹资标准、报销比例、盈亏分担机制等。

      第二阶段:实施招标

      。2017年5月底前,完成招投标工作并与中标商业保险机构签订合同。

      第三阶段:理算赔付

      。商业保险机构自2017年6月起正式开展理赔工作(2017年保险期间?#34892;?#26399;从2017年1月1日算起),次年6月30日前完成对上年?#20154;?#26377;城镇职工医疗双保险的费用结算工作。

      第四阶段:跟踪监测

      。建立城镇职工医疗双保险工作监测制度,每月动态监测,跟踪进度。市社会保险经办机构、中标商业保险机构?#32771;?#24230;第一个月15日前分别对上季度城镇职工医疗双保险工作进展情况和数据进行动态监测,形成监测报告,确保基金运行安全。

      第五阶段:总结评估

      。建立城镇职工医疗双保险考核评估机制,2017年12月对城镇职工医疗双保险工作运行情况进行总结、评估。

      七、保障措施

      (一)加强领导,精心实施。

      各级各责任单位要充分认识开展城镇职工医疗双保险工作的重要意义,精心谋划,周密部署,落实责任,及时研究解决工作中遇到的新情况、新问题,确保改革顺利实施,参保职工得到实惠。

      (二)统筹兼顾,紧密衔?#21360;?/p>

      各级各责任单位和商业保险机构要加?#25239;?#36890;协作,细化配套措施,做好城镇职工医疗双保险与基本医疗保险、大病统筹、机关事业单位工作人员补助等政策的有机衔接,发?#26377;?#21516;互补作用,切实减轻参保人员的医疗费用负担。

      (三)广泛宣传,确保受益。

      通过报刊电?#21360;?#23459;传板报、网站?#25945;ā?#25163;机APP等形式,大力宣传城镇职工医疗双保险政策和典型实例,做好解读和解答工作,让参保人员全面了解政策内容及操作流程,为政策实施营造良好的社会环?#22330;?/p>

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